Η συντριβή του ATR72-500 της Voepass Linhas Aéreas κοντά στο Vinhedo της Βραζιλίας έχει ένα πρόλογο που επιμένουμε να αναφέρουμε πάντα σε τέτοιες περιπτώσεις.
Πρώτον ότι διερευνήσεις εξ’ αποστάσεως δεν μπορούν να γίνουν και μάλιστα με μόνα στοιχεία ένα -συγκλονιστικό μεν, αλλά- σύντομο βίντεο που απεικονίζει τα τελευταία δευτερόλεπτα της πτήσης, όταν το αεροπλάνο δεν ήταν πλέον ιπτάμενη μηχανή αλλά ένα αντικείμενο που έπεφτε από τον ουρανό.
Δεύτερον ένα αεροπορικό περιστατικό είναι πάντα πολυπαραγοντικό, με τον ανθρώπινο παράγοντα (είτε στο πιλοτήριο, είτε τη συντήρηση ή ακόμη και τη σχεδίαση) να μην απουσιάζει ποτέ.
Τρίτον, υπάρχουν πάντα σενάρια, κάποια κυρίαρχα και κάποια όχι, που μόνο η διερεύνηση μπορεί να ενισχύσει ή να απορρίψει.
Τα όσα ακολουθούν δημοσιεύτηκαν στον ετήσιο απολογισμό Ασφάλειας Πτήσεων του 2023 (τεύχος 46, Μάρτιος 24), που κάνουμε στην έντυπη «Πτήση» εδώ και δεκαετίες.
Αφορούν το θανατηφόρο περιστατικό της πτήσης «691» της νεπαλέζικης Yeti Airlines στο οποίο ένα ATR- 72-500 κατέπεσε στην προσέγγισή του στο αεροδρόμιο της Pokhara στις 15 Ιανουαρίου 2023.
Το τι συνέβη στο κόκπιτ του αεροπλάνου, που παρέσυρε στο θάνατο τους 72 επιβαίνοντες και αποτελεί τον πλέον θανατηφόρο περιστατικό για τον τύπο, το αποκάλυψε η αρχή πολιτικής αεροπορίας του Νεπάλ που πιστεύει ότι γνωρίζει την αλληλουχία που οδήγησε στο πολύνεκρο περιστατικό.
Να θυμίσουμε ότι τα τελευταία δευτερόλεπτα της «Πτήσης 691» από το Κατμαντού στην Ποκχαρά είχε καταγραφεί σε ένα τουλάχιστον βίντεο από αυτόπτη μάρτυρα κι έδειχναν το αεροπλάνο να έχει εισέλθει σε απώλεια στήριξης με αριστερή καθοδική πορεία και αυξανόμενο βαθμό μείωσης του ύψους, για να καταπέσει στην κοίτη ενός ποταμού, μόλις δυο χιλιόμετρα από το αεροδρόμιο προορισμού, χωρίς επιζώντες.
Στο βίντεο είχε επισημανθεί από την πρώτη στιγμή ότι η έλικα του αριστερού κινητήρα του ATR ήταν «πτερωμένη», δηλαδή τα πτερύγιά της είχαν μηδενικό βήμα και δεν παρήγε ώση, που ήταν προφανώς και η αιτία της εκτροπής του αεροσκάφους προς τα αριστερά.
Ο λόγος που το πλήρωμα είχε επιλέξει να «πτερώσει» την έλικα δεν ήταν τότε προφανής. Συνήθως η «πτέρωση» (δηλαδή η αύξηση της γωνίας βήματος των πτερυγίων ώστε η χορδή τους να είναι περίπου παράλληλη με τη ροή του αέρα) αποφασίζεται από τον πιλότο (ως τυπική διαδικασία) σε περίπτωση αστοχίας του κινητήρα. Στη θέση αυτή τα πτερύγια της έλικας (που δεν «οδηγείται» πλέον από τον κινητήρα) παρουσιάζουν την ελάχιστη δυνατή οπισθέλκουσα.
Σε μονοκινητήρια αεροπλάνα η ενέργεια αυτή έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της διαδρομής ανεμοπόρησης, υποβοηθώντας την προσπάθεια του πιλότου να βρει κατάλληλο χώρο για αναγκαστική προσγείωση. Στα πολυκινητήρια η «πτέρωση» της έλικας όχι μόνο μειώνει την οπισθέλκουσα, αλλά περιορίζει και την τάση που εμφανίζεται στον άξονα της εκτροπής (yaw axis) και επηρεάζει αρνητικά τη διακυβέρνηση.
Για πολλούς μήνες η εκτίμηση που υπήρχε για το δυστύχημα της Yeti Airlines ήταν ότι οφειλόταν σε αστοχία του αριστερού Pratt & Whitney Canada PW127 σε μια ραγδαία εξελισσόμενη κατάσταση, την οποία δεν μπόρεσε να αντιμετωπίσει το πλήρωμα και οδήγησε σε απώλεια ελέγχου και τη συντριβή.
Η εντύπωση όμως αυτή ανατράπηκε πλήρως από το τελικό πόρισμα που αποδέσμευσε η νεπαλέζικη επιτροπή διερεύνησης τον Δεκέμβριο του 2023, χάρις στην ανάκτηση των δυο καταγραφέων στοιχείων πτήσης και φωνής στο πιλοτήριο και των δεδομένων που συλλέχθηκαν από αυτούς.
Όπως αναφέρεται και σε επόμενες σελίδες, το πόρισμα κατέληξε στο ότι το δυστύχημα οφείλεται αποκλειστικά σε ανθρώπινο παράγοντα: το διμελές πλήρωμα που πετούσε το ATR αποτελείτο από τον χειριστή που εκτελούσε την προσέγγιση και τον εκπαιδευτή-επιτηρητή που υλοποιούσε ταυτόχρονα πιστοποίηση διαθεσιμότητας για τον πρώτο (κάτι φυσιολογικό στη λειτουργία των αερομεταφορέων).
Στη διαδικασία προσέγγισης για προσγείωση και ακολουθώντας την τυπική διαδικασία ο πιλότος ζήτησε από τον εκπαιδευτή-επιτηρητή -που είχε και ρόλο συγκυβερνήτη- την αύξηση της γωνίας έκτασης των φλαπ από τις 15 μοίρες στις 30, όπως προβλεπόταν για τη συγκεκριμένη φάση της πτήσης.
Ο τελευταίος όμως, αντί αυτού, μετακίνησε τους μοχλούς και «πτέρωσε» τις έλικες και στους δυο κινητήρες με πρακτικό αποτέλεσμα να μην παράγεται ώση. Αυτό που έγινε κρίσιμο στοιχείο και οδήγησε στην καταστροφή ήταν ότι κανένας από τους δυο πιλότους δεν αντιλήφθηκε τι είχε συμβεί και όλες οι προσπάθειές τους δεν κατάφεραν να αποκατασταθεί το πρόβλημα που είχε δημιουργηθεί.
Το πόρισμα του δυστυχήματος κατέληξε σε μια σειρά διαπιστώσεων, που αν τις διαβάσει κανείς προσεκτικά, απηχούν την πεμπτουσία των διερευνήσεων, που είναι το «να μην ξανασυμβεί», ενώ τα περισσότερα ευρήματα και οι αντίστοιχες εισηγήσεις δεν έχουν εφαρμογή μόνο στο συγκεκριμένο συμβάν, αλλά αποτελούν συνήθεις αιτίες για τις οποίες «σπάζουν κρίκοι» στην αλυσίδα της ασφάλειας πτήσεων. Ανάμεσα στους παράγοντες που συνέβαλαν στη συντριβή το πόρισμα επισημαίνει:
- Τον υψηλό φόρτο εργασίας του πληρώματος που εκτελούσε προσέγγιση σε ένα νέο αεροδρόμιο (η εγκατάσταση στην Ποκχαρά είχε αρχίσει να λειτουργεί μόλις στις αρχές του 2023), στο οποίο δεν υπήρχε οικειότητα. Το άμεσο αποτέλεσμα ήταν η αστοχία από τους δυο πιλότους να επισημανθούν και να αξιολογηθούν οι πολλαπλές ενδείξεις στο πιλοτήριο που θα επέτρεπαν αποκάλυψη του πραγματικού προβλήματος.
- Θέματα ανθρώπινου παράγοντα όπως στρες, που οδήγησαν στη διάπραξη ακολουθίας λαθών.
- Απουσία προετοιμασίας και προηγούμενης εκπαίδευσης για τη διεξαγωγή πτήσεων στο νέο αεροδρόμιο.
- Μη τήρηση των τυπικών διαδικασιών-SOP (Standard Operating Procedures) από το πλήρωμα, αναποτελεσματική διαχείριση των ανθρώπινων πόρων σε επίπεδο πληρώματος-CRM (Crew Resource Management) και έλλειψη ξεκάθαρου πλαισίου πειθαρχίας στο πιλοτήριο.
Οι επισημάνεις της τελευταίας παραγράφου είναι ίσως και οι κρισιμότερες, καθώς η αποσαφήνιση, άρα και η αντιμετώπισή τους, από οποιονδήποτε αερομεταφορέα είναι ιδιαίτερα δύσκολη.
Για το θέμα της παγοποίησης και την προϊστορία του ATR θα υπάρξει σχετική ανάρτηση
